INTAKE FORMULIER ← TerugBedankt voor je reactie. ✨ Voornaam* Achternaam* Straatnaam* Postcode* Plaatsnaam* E-mail* Telefoonnummer* Geboortedatum (d/m/j)* Staat u momenteel onder behandeling van een huisarts of specialist?* Ja Nee Heeft u gezondheidsklachten?* Ja Nee Zo ja, welke en hoelang? Gebruikt u medicijnen?* Ja Nee Zo ja, welke? Gebruikt u laxeermiddelen? * Ja Nee Bent u zwanger?* Ja Nee Rookt u?* Ja Nee Zo ja, hoeveel sigaretten per dag? Drinkt u alcohol?* Ja Nee Zo ja, hoeveel keer per week/dag Wat is uw hulpvraag?* Wat is uw doel?* Extra informatie: VerzendenFormulier aan het indienen Δ Delen: Share op Facebook (Opent in een nieuw venster) Facebook Delen op WhatsApp (Opent in een nieuw venster) WhatsApp E-mail een link naar een vriend (Opent in een nieuw venster) E-mail
momentsofbliss.nl 